NOM : ...........................................................  Prénom : ………………………………

Adresse : ……………………………………………………………..

Code postal : …………….. COMMUNE : …………………………………….

Déclare adhérer à la Société d'Histoire de Woippy

Je choisis la formule d'adhésion n°….. et joins un chèque de ………..€

Fait à …………………… le …………………


Signature


A adresser à : Société d'Histoire de Woippy - Hôtel de Ville - 57140 WOIPPY